Ototóxicos
Los ototóxicos son sustancias que producen efectos nocivos, reversibles o irreversibles en el oído y que afectarán a la audición o al equilibrio.
En ésta categoría no se encuentran incluidas las sustancias que actúan a través de la circulación sanguínea en el cerebro, dado que a este tipo de sustancias se les denomina neurotóxicas.
Nuestro sistema auditivo se divide en tres partes: oído externo, oído medio y oído interno.
El oído interno es el que resulta dañado por los ototóxicos, generalmente la cóclea, que contiene las células ciliadas que se encargan de la transmisión de la información hacia el nervio auditivo, es la más atacada y se le denomina pérdida auditiva neurosensorial.
Existen ocasiones en que también el laberinto, sistema encargado del equilibrio, es afectado.
Las principales sustancias ototóxicas son medicamentos.
Algunos factores que influyen en la ototoxicidad son:
• Dosis
• Duración del tratamiento
• Insuficiencia renal concurrente
• Velocidad de infusión
• Dosis durante toda la vida
• Administración conjunta con otros medicamentos que tienen potencial ototóxico
• Predisposición genética
Estos medicamentos pueden afectar la audición (función auditiva o coclear), equilibrio (función vestibular) o ambos, dependiendo del medicamento. La forma más común de ototoxicidad es el acúfeno o tinnitus, caracterizado por un repique o zumbido en los oídos.
Medicamentos ototóxicos
Aminoglucósidos: Pueden producir tanto toxicidad coclear como vestibular. La toxicidad coclear se presenta como una pérdida progresiva de oído, empezando con los tonos más altos y siguiendo hacia los tonos más bajos.
Así, el daño significativo se ha podido producir antes de que la persona sea consciente de ello. El daño vestibular se presenta como vértigo. Ambas formas de ototoxicidad son normalmente bilaterales y potencialmente reversibles, pero el daño permanente es común y puede progresar después de la terapia discontinua con aminoglucósidos.
No es raro para un 20-30% de las personas tratadas con aminoglucósidos experimentar una pérdida apreciable de audición. La mayor parte de la ototoxicidad producida por aminoglucósidos está relacionada con la aplicación de inyecciones, seguida de la tópica, oral, y uso de estos medicamentos vía interavenosa, especialmente neomicina.
Las audiometrías consecutivas pueden ser útiles en la detección temprana de la ototoxicidad.
Cada aminoglucósido tiene un espectro de ototoxicidad ligeramente diferente. El esquema siguiente puede servir como guía para conocer el potencial de ototoxicidad de estos medicamentos.
Clorhexidina: La desinfección preoperatoria del oído (antes de las cirugías de la membrana timpánica) con una solución de clorhexidina, produce sordera en 14 de 97 pacientes expuestos.
Cloroquina: Es un fármaco del grupo de las 4-aminoquinolinas que se utiliza en el tratamiento o prevención de la malaria, así como en el de determinadas enfermedades autoinmunitarias, como la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistémico. La pérdida auditiva es una característica rara, pero real, de la terapia con cloroquina. Su comienzo normalmente tarda en producirse y se piensa en él como irreversible y relacionado con la terapia a largo plazo.
Vancomicina: La vancomicina es un antibiótico glucopeptídico con efecto bactericida muy efectivo contra bacterias grampositivas y un poco menos contra gramnegativas.
Posee un destacable efecto ototóxico, ya que incluso a dosis terapéuticas puede aparecer sordera que, en la mayor parte de los casos, desaparece al suspender el tratamiento. Hay que poner especial atención a su uso y nunca asociar la vancomicina con otros fármacos ototóxicos. Dada su toxicidad, su uso clínico está limitado.
La vancomicina puede causar pérdida auditiva, sobre todo en presencia de insuficiencia renal.
Cisplatino: Es un fármaco utilizado en quimioterapia para el tratamiento de varios tipos de cáncer. Es un complejo basado en el platino que reacciona in vivo, uniéndose al DNA y provocando la apoptosis (muerte) celular. La ototoxicidad, más común en niños, se produce por la lisis (muerte) de las neuronas de la cóclea provocando una perdida auditiva neurosensorial.
Este efecto tóxico se observó en un alto porcentaje de pacientes tratados con cisplatino o sus análogos, manifestándose con acúfeno o tinnitus y/o pérdida unilateral o bilateral de la audición. A dosis bajas el acúfeno o tinnitus que aparece es reversible. La pérdida de la audición es progresiva, dosis dependiente y está condicionada por otros factores como la edad, la función renal y la presencia de una lesión ótica previa. No existe ningún tratamiento efectivo para prevenir este efecto secundario de gran trascendencia.
La pérdida de audición clínicamente significativa se produce estadísticamente en 12.5% de los pacientes que reciben cisplatino, con acúfeno o tinnitus y alteraciones audiométricas relacionadas en un porcentaje elevado de pacientes. Los cambios en la audición normalmente aparecen dentro de los cuatro días siguientes a la administración del medicamento y las altas frecuencias son las que primero se pierden.
Los efectos son dependientes de la dosis y probablemente irreversibles. La rápida aplicación de una dosis es más ototóxica que la misma dosis administrada en un tiempo prolongado. En niños tratados con cisplatino, la ototoxicidad puede estar inversamente relacionada con la edad. En pacientes con pérdida auditiva pre-existente parece ser que el riesgo se incrementa.
Diuréticos del asa: Son un grupo de medicamentos inhibidores del cotransportador Na+/K+/2Cl- en la rama ascendente del asa de Henle, en los túbulos renales.
La ototoxicidad es uno de los efectos adversos de estos medicamentos. El ácido etacrínico presenta esta toxicidad muy frecuentemente, aunque los demás fármacos de la familia, como la furosemida, también pueden provocar ototoxicidad, en mayor medida si son utilizados a dosis elevadas y administrados por vía intravenosa o intramuscular. La toxicidad a nivel del oído se incrementará con la administración junto con otros medicamentos ototóxicos.
La rápida pérdida de audición es una característica frecuente de altas dosis, administración intravenosa rápida de +acido etacrínico y furosemida. El fallo renal es normalmente un factor predisponente, pero los pacientes con fallo renal son los que más probablemente reciben grandes dosis por vía intravenosa.
La pérdida de audición es normalmente transitoria, pero también se han comunicado casos de pérdida permanente, más frecuentes con ácido etacrínico que con furosemida.
La toxicidad vestibular y la pérdida de audición después de la terapia oral, también se ha producido. La bumetanida puede producir menos ototoxicidad que la furosemida.
Eritromicina: La eritromicina es un antibiótico de la familia de los macrólidos. Se asocia a ototoxicidad en cualquier forma farmacéutica y vía de administración; puede provocar pérdida auditiva neurosensorial de diferente grado como efecto indeseable.
Generalmente, este efecto ototóxico es reversible, desapareciendo una vez suspendido el tratamiento, pero se han comunicado casos de pérdida auditiva irreversible.
Puede aparecer acúfeno o tinnitus e incluso toxicidad vestibular, siempre relacionado con la dosis y con las concentraciones en sangre. Se observa una mayor frecuencia de los efectos tóxicos en pacientes con insuficiencia renal o hepática, de edad avanzada o de género femenino, en los que aparecen a dosis inferiores. Otros análogos a la eritromicina son ototóxicos a dosis elevadas y en tratamientos prolongados.
Quinina: Alcaloide con propiedades antipiréticas, antipalúdicas y analgésicas. Es utilizada en el tratamiento de la malaria.
Su efecto ototóxico puede ser permanente, especialmente a dosis altas y en tratamientos prolongados, aunque puede aparecer también a dosis terapéuticas. Produce una disminución significativa pero transitoria de la audición a nivel coclear, debido a una disfunción temporal en las células ciliadas externas. El acúfeno o tinnitus es común.
La ototoxicidad de la quinina parece ser el resultado de una reacción debida a la genética de los individuos.
Estreptomicina: Tiende a causar más daño en la parte vestibular que en la parte auditiva del oído interno. Si bien el vértigo y la dificultad para mantener el equilibrio tienden a ser transitorios, la pérdida marcada de la sensibilidad vestibular puede persistir, a veces en forma permanente.
Esta pérdida provoca dificultad para caminar, sobre todo en la oscuridad, y oscilopsia (sensación de que el entorno rebota con cada paso). Alrededor del 4 al 15% de los pacientes que reciben 1 g/día durante 1 semana desarrolla pérdida auditiva medible, que en general sucede después de un período latente breve (7 a 10 días) y empeora lentamente si el tratamiento continúa. Puede llegar a producir sordera completa y permanente.
AINEs: Los antiinflamatorios no esteroideos son fármacos que inhiben la síntesis de prostaglandinas al inhibir las isoformas de la ciclooxigenasa, impidiendo así el desarrollo de las reacciones inflamatorias.
Dentro de esta gran familia, el principal fármaco ototóxico es el ácido acetilsalicílico. Entre sus acciones se encuentra la analgésica, la antipirética, la antiinflamatoria y la acción antiagregante plaquetaria.
Existen referencias de pérdida auditiva unilateral de aparición repentina debida a hemorragias en el laberinto del oído interno en pacientes tratados con ácido acetilsalicílico por su efecto antiagregante plaquetario.
Además, dosis altas de este medicamento pueden producir acúfeno o tinnitus y otras alteraciones auditivas.
Los salicilatos en dosis altas (> 12 comprimidos de 325 mg de aspirina por día) causan hipoacusia y acúfeno o tinnitus en forma transitoria.
El acúfeno o tinnitus, pérdida de frecuencias altas en la audición y el vértigo son características comunes de la intoxicación por salicilatos. La pérdida auditiva parece relacionarse con el nivel plasmático de salicilatos, aunque hay una variabilidad significativa entre pacientes en el nivel plasmático en el cual es detectado primero.
La mayoría de los pacientes que muestran ototoxicidad por salicilatos están recibiendo crónicamente grandes dosis, tales como aquellas que se utilizan en artritis reumatoide. La ototoxicidad por salicilatos, incluso si es severa, es normalmente reversible, pero se han comunicado casos de pérdida auditiva permanente.
Neomicina: De todos los antibióticos, la neomicina es el que tiene el mayor efecto Ototóxico.
Cuando se administran grandes dosis por vía oral o por irrigación colónica para la esterilización intestinal, puede absorberse una cantidad suficiente como para afectar la audición, sobre todo si existen lesiones difusas de la mucosa colónica. La neomicina no debe utilizarse para la irrigación de herida ni para la irrigación intrapleural o intraperitoneal, porque grandes cantidades del fármaco pueden ser retenidas y absorbidas, causando sordera.
Otros ototóxicos: Una gran variedad de sustancias tienen capacidad para lesionar el oído además de los medicamentos. Entre estas sustancias se encuentran:
- Metales pesados como el mercurio, que puede producir la muerte de las neuronas cocleares.
- Compuestos oxidantes como bromatos, cloratos y cromatos, que producen sordera irreversible pero sin afectar a la función vestibular.
- Disolventes orgánicos como el toluene, estireno, xyleno, que producen lesiones en la cóclea cuando son absorbidos en dosis altas, como en los casos de personas que inhalan pegamentos.
- Compuestos orgánicos volátiles como el n-hexano y el etilbenceno.
No existe un tratamiento específico disponible. Si bien la toxicidad de algunos ototóxicos es reversible, se recomienda vigilar la administración de medicamentos ototóxicos y suspender el tratamiento si es necesario. Por otra parte, se debe evitar la exposición a los compuestos ototóxicos de origen no farmacológico.
Durante el embarazo, deben evitarse los antibióticos ototóxicos porque pueden dañar el laberinto fetal.
Los ancianos y las personas con hipoacusia preexistente no deben ser tratados con fármacos ototóxicos si se dispone de otros fármacos eficaces.
Debe usarse la menor dosis eficaz de medicamentos ototóxicos y las concentraciones deben ser monitoreadas de cerca, en particular de los aminoglucósidos (tanto los picos como los valles).
Si es posible, antes del tratamiento con un medicamento ototóxico debe medirse la audición y luego, monitorear durante el tratamiento; los síntomas no son signos de advertencia fiables.
El riesgo de ototoxicidad aumenta con el uso de múltiples medicamentos con potencial ototóxico y el uso de medicamentos ototóxicos excretados por los riñones en pacientes con compromiso renal; en tales casos, se recomienda una vigilancia más estrecha de los niveles del medicamento.
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